CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama                                : 

Jenis Kelamin                   : Laki-laki

Tempat/tgl. lahir               : 

Kearganegaraan/Agama   : Indonesia/

Status Perkawinan            : Kawin

Pekerjaan                           : Pedagang Air Mineral dalam Kemasan

Alamat                               : Jalan. Cendana Permai THP II Blok D-17

Orang tua dari                    : 

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa penghasilan saya perbulannya berkisar sekitar

 Rp.  – Rp.  per bulan dengan jumlah tanggungan 3 orang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar yang berkepentingan maklum adanya.

                                                                                                Bandarlampung, 21-04-2016

                                                                                                Yang Membuat Pernyataan

                                                                                                            NAMA ORANGTUA

     MENGETAHUI

LURAH (KECAMATAN)